स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO)

स्वास्थ्य रखरखाव संगठन क्या है?

एक व्यक्ति जिसे स्वास्थ्य बीमा को सुरक्षित करने की आवश्यकता है, वह अद्वितीय विशेषताओं के साथ कई प्रकार के स्वास्थ्य बीमा प्रदाता पा सकता है। एक प्रकार का बीमा प्रदाता जो स्वास्थ्य बीमा बाज़ार में लोकप्रिय है, एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO), एक बीमा संरचना है जो चिकित्सकों के एक नेटवर्क के माध्यम से कवरेज प्रदान करता है।

स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMOs) मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करते हैं।एचएमओ डॉक्टरों और अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के नेटवर्क के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए सदस्य कवरेज को सीमित करता है जो एचएमओ के साथ अनुबंध के अधीन हैं।  ये अनुबंध प्रीमियम के लिए पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा की तुलना में कम होने कीअनुमति देते हैं- क्योंकि स्वास्थ्य प्रदाताओं को उनके लिए निर्देशित मरीजों के होने का फायदा है।वे HMO के सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी जोड़ते हैं।

एचएमओ बीमा योजना का चयन करना है या नहीं, यह तय करते समय आपको प्रीमियम, आउट-ऑफ-पॉकेट की लागत, किसी भी आवश्यकता को ध्यान में रखना चाहिए जो आपके पास विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए हो सकती है, और क्या आपके लिए अपना प्राथमिक देखभाल प्रदाता होना महत्वपूर्ण है ।

चाबी छीन लेना

• एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) एक नेटवर्क या संगठन है जो मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करता है।
• एक HMO मेडिकल बीमा प्रदाताओं के एक समूह से बना है, जो डॉक्टरों और अन्य प्रदाताओं के माध्यम से प्रदान की जाने वाली चिकित्सा देखभाल के लिए कवरेज को सीमित करता है, जो HMO के अनुबंध के अधीन हैं।
• ये अनुबंध प्रीमियम को कम करने की अनुमति देते हैं – चूंकि स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को निर्देशित मरीजों का लाभ है, लेकिन वे एचएमडी सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी लगाते हैं।
• एचएमओ की योजना के अनुसार प्रतिभागियों को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) के रूप में जाना जाता है।
• पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO) और पॉइंट-ऑफ-सर्विस प्लान (POS) दो प्रकार की स्वास्थ्य योजनाएं हैं जो HMOs के लिए विकल्प हैं।

एचएमओ कैसे काम करता है

एचएमओ एक संगठित सार्वजनिक या निजी संस्था है जो अपने ग्राहकों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करती है। संगठन प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, नैदानिक ​​सुविधाओं और विशेषज्ञों के साथ अनुबंध में प्रवेश करके स्वास्थ्य प्रदाताओं के अपने नेटवर्क को सुरक्षित करता है। HMO के साथ अनुबंध में प्रवेश करने वाली चिकित्सा संस्थाओं को HMO के ग्राहकों को कई प्रकार की सेवाओं की पेशकश के लिए एक सहमत शुल्क का भुगतान किया जाता है। सहमत भुगतान एचएमओ को अपने नेटवर्क से देखभाल की उच्च गुणवत्ता को बनाए रखते हुए अन्य प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना में कम प्रीमियम की पेशकश करने की अनुमति देता है।

एचएमओ जैसा कि आज मौजूद है, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन अधिनियम 1973 के तहत स्थापित किया गया था। पूर्व राष्ट्रपति रिचर्ड निक्सन द्वारा पारित, अधिनियम ने एचएमओ की परिभाषा को स्पष्ट किया कि “अपने सदस्यों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करने के लिए आयोजित एक सार्वजनिक या निजी इकाई।” ”  कानून को आगे की आवश्यकता है कि योजनाएं नियमित, निश्चित प्रीमियम के बदले बीमाकृत व्यक्तियों को बुनियादी स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करती हैं जो “सामुदायिक रेटिंग के तहत” स्थापित की जाती हैं।

एचएमओ सब्सक्राइबर्स के लिए नियम

HMO सब्सक्राइबर, संगठन के प्रदाताओं के नेटवर्क में चिकित्सा सेवाओं तक पहुंचने के लिए मासिक या वार्षिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं, लेकिन वे HMO नेटवर्क के भीतर डॉक्टरों से अपनी देखभाल और सेवाएँ प्राप्त करने तक सीमित रहते हैं।हालांकि, आपातकालीन देखभाल और डायलिसिस सहित कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाएं एचएमओ के तहत कवर की जा सकती हैं।

जिन लोगों को एचएमओ के तहत बीमा किया जाता है, उन्हें कवरेज के लिए पात्र होने के लिए योजना के नेटवर्क क्षेत्र में रहना या काम करना पड़ सकता है।  ऐसे मामलों में जहां एक ग्राहक को HMO नेटवर्क क्षेत्र से बाहर रहते हुए तत्काल देखभाल प्राप्त होती है, HMO खर्चों को कवर कर सकता है।लेकिन एचएमओ वे सदस्य जो, गैर आपातकालीन प्राप्त बाहर के नेटवर्क देखभाल इसके लिए भुगतान करने के लिए की जेब से बाहर ।

कम प्रीमियम के अलावा, आम तौर परएचएमओ के साथकम या कोई कटौती नहीं होती है।इसके बजाय, संगठनप्रत्येक नैदानिक ​​यात्रा, परीक्षण या पर्चे के लिए सह-भुगतान का शुल्क लेता है।एचएमओ में सह-भुगतान आम तौर पर कम होता है- आमतौर पर $ 5, $ 10, या $ 20 प्रति सेवा-जिससे जेब खर्च कम से कम होता है और एचएमओ की योजना परिवारों और नियोक्ताओं के लिए सस्ती हो जाती है।

प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की भूमिका

बीमित पक्ष को एचएमओ योजना के तहत स्थानीय स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के नेटवर्क से प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) चुनना होगा।एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक आमतौर पर सभी स्वास्थ्य से संबंधित मुद्दों के लिए एक व्यक्ति का पहला संपर्क है।इसका मतलब यह है कि एक बीमित व्यक्ति अपने पीसीपी से रेफरल प्राप्त किए बिना किसी विशेषज्ञ को नहीं देख सकता है।

हालांकि, कुछ विशिष्ट सेवाएं, जैसे स्क्रीनिंग मैमोग्राम, रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है।  विशेषज्ञ, जिनके लिए पीसीपी आमतौर पर बीमित सदस्यों को संदर्भित करते हैं, एचएमओ कवरेज के भीतर हैं, इसलिए सह-भुगतान किए जाने के बाद उनकी सेवाएं एचएमओ योजना के अंतर्गत आती हैं। यदि एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क छोड़ देता है, तो ग्राहकों को सूचित किया जाता है और एचएमओ योजना के भीतर से एक और पीसीपी चुनने की आवश्यकता होती है।

HMO बनाम पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO)

एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) एक चिकित्सा देखभाल योजना है जिसमें स्वास्थ्य पेशेवर और सुविधाएं कम दरों पर सब्सक्राइबर ग्राहकों को सेवाएं प्रदान करती हैं। पीपीओ चिकित्सा और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को पसंदीदा प्रदाता कहा जाता है।

पीपीओ प्रतिभागी अपने नेटवर्क के भीतर किसी भी प्रदाता की सेवाओं का उपयोग करने के लिए स्वतंत्र हैं।  आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल उपलब्ध है, लेकिन यह बीमाधारक को अधिक खर्च करता है।एक पीपीओ के विपरीत, एचएमओ योजनाओं के लिए आवश्यक है कि प्रतिभागियों को एक निर्दिष्ट प्रदाता से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त हो।पीपीओ योजनाओं में आमतौर पर कटौती होती है जबकि एचएमओ आमतौर पर नहीं करते हैं।

दोनों कार्यक्रम विशेषज्ञ सेवाओं के लिए अनुमति देते हैं। हालांकि, नामित प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को एक HMO योजना के तहत एक विशेषज्ञ को एक रेफरल प्रदान करना होगा। पीपीओ की योजनाएं सबसे पुरानी हैं- और उनके लचीलेपन के कारण और अपेक्षाकृत कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत – सबसे लोकप्रिय प्रबंधित स्वास्थ्य योजनाएं हैं। हालांकि, यह बदल रहा है, क्योंकि योजनाओं ने अपने प्रदाता नेटवर्क के आकार को कम कर दिया है और लागतों को नियंत्रित करने के लिए अन्य कदम उठाए हैं।

HMO बनाम पॉइंट ऑफ़ सर्विस (POS)

एक बिंदु सेवा (पीओएस) योजना एक एचएमओ की तरह है, जिसमें एक पॉलिसीधारक को एक इन-नेटवर्क प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने और उस चिकित्सक से रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है यदि वे किसी विशेषज्ञ की सेवाओं को कवर करने की योजना चाहते हैं।  एक प्वाइंट-ऑफ-सर्विस योजना भी एक पीपीओ की तरह है जिसमें यह अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करता है, लेकिन पॉलिसीधारक को उन सेवाओं के लिए अधिक भुगतान करना पड़ता है, यदि वे इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं।

हालाँकि, एक पीओएस योजना एक आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवा की ओर अधिक भुगतान करेगी यदि पॉलिसीधारक को अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल मिलता है अगर वे एक रेफरल को सुरक्षित नहीं करते हैं।एक पीओएस योजना के लिए प्रीमियम एचएमओ द्वारा पेश किए गए कम प्रीमियम और एक पीपीओ के उच्च प्रीमियम के बीच आते हैं।।

पीओएस योजनाओं के लिए सह-भुगतान करने के लिए पॉलिसीधारक की आवश्यकता होती है, लेकिन इन-नेटवर्क सह-भुगतान अक्सर प्रति नियुक्ति केवल $ 10 से $ 25 है। पीओएस योजनाओं में इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए कटौती नहीं होती है, जो पीपीओ पर एक महत्वपूर्ण लाभ है।

इसके अलावा, पीओएस योजना राष्ट्रव्यापी कवरेज प्रदान करती है, जो उन रोगियों को लाभ देती है जो अक्सर यात्रा करते हैं। एक नुकसान यह है कि पीओएस योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क डिडक्टिबल्स उच्च होते हैं, इसलिए जो मरीज आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग करते हैं, वे योजना के कटौती योग्य तक पहुंचने तक जेब से देखभाल की पूरी लागत का भुगतान करेंगे। हालांकि, एक रोगी जो कभी भी पीओएस प्लान की आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग नहीं करता है, संभवतः अपने प्रीमियम के कारण एचएमओ के साथ बेहतर होगा।

---

यदि आप बार-बार यात्रा नहीं करते हैं, तो कम लागत की वजह से आप एक एचएमओ के साथ एक बेहतर सेवा योजना के बजाय बेहतर रहेंगे।

एचएमओ के लाभ और नुकसान

एचएमओ के फायदे और नुकसान को तौलना महत्वपूर्ण है, इससे पहले कि आप किसी अन्य विकल्प के साथ योजना का चयन करें। हमने नीचे कार्यक्रम के कुछ सबसे सामान्य पेशेवरों और विपक्षों को सूचीबद्ध किया है।

लाभ

पहला, और सबसे स्पष्ट, एक HMO में भाग लेने का लाभ कम लागत है।आप मासिक या वार्षिक आधार पर निश्चित प्रीमियम का भुगतान करेंगे जो स्वास्थ्य बीमा के पारंपरिक रूपों की तुलना में कम है।इन योजनाओं में कम या कोई कटौती नहीं होती है और आपके सह-भुगतान आम तौर पर अन्य योजनाओं की तुलना में कम होते हैं।आपके पर्चे के लिए आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत भी कम होगी।  बिलिंग भी एक HMO के साथ उन लोगों के लिए कम जटिल हो जाता है।

वहाँ भी एक बहुत अच्छी संभावना है कि आपको बीमाकर्ता से खुद ही निपटना होगा।ऐसा इसलिए है क्योंकि आपके पास एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक है जिसे आपको अपने उपचार और देखभाल का प्रबंधन करने के लिए जिम्मेदार होना चाहिए।यह पेशेवर आपकी ओर से सेवाओं की वकालत भी करेगा।  इसमें आपके लिए विशेष सेवाओं के लिए रेफरल बनाना शामिल है।

देखभाल की गुणवत्ता आम तौर पर एक HMO के साथ अधिक होती है।इसका कारण यह है कि रोगियों को वार्षिक शारीरिक प्राप्त करने और जल्दी उपचार की तलाश करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।

नुकसान

यदि आप एक HMO के लिए भुगतान कर रहे हैं, तो आप इस योजना पर कैसे रोक लगा सकते हैं, इस पर प्रतिबंध हैआपको एक डॉक्टर को नामित करना होगा, जो आपकी प्राथमिक देखभाल और रेफरल सहित आपकी स्वास्थ्य देखभाल की जरूरतों के लिए जिम्मेदार होगा।यह डॉक्टर, हालांकि, नेटवर्क का हिस्सा होना चाहिए।  इसका मतलब है कि यदि आप किसी को नेटवर्क से बाहर देखते हैं, तो भी आपके क्षेत्र में कोई अनुबंधित डॉक्टर नहीं है, इसके लिए आप जिम्मेदार हैं।

यदि आप अपने HMO को किसी भी विज़िट के लिए भुगतान करना चाहते हैं, तो आपको किसी भी विशेषज्ञ के लिए रेफरल की आवश्यकता होगी।इसलिए यदि आपको किसी रुमेटोलॉजिस्ट या त्वचा विशेषज्ञ के पास जाने की आवश्यकता है, तो आपके प्राथमिक चिकित्सक को आपकी यात्रा के लिए भुगतान करने की योजना के लिए इसे देखने से पहले एक रेफरल बनाना होगा।यदि नहीं, तो आप पूरी लागत के लिए जिम्मेदार हैं।

बहुत ही विशिष्ट स्थितियां हैं जो आपको कुछ चिकित्सकीय दावों के लिए मिलना चाहिए, जैसे कि आपात स्थिति।उदाहरण के लिए, आमतौर पर बहुत सख्त परिभाषा होती है कि आपातकाल क्या होता है।यदि आपकी स्थिति नहीं है, तो HMO योजना का भुगतान नहीं करेगी।

पेशेवरों

• कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत, जिसमें कम प्रीमियम, कम या कोई कटौती नहीं, और कम सह-भुगतान शामिल हैं।

• आपका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक आपके उपचार का निर्देशन करेगा और आपकी ओर से वकालत करेगा।

• देखभाल की उच्च गुणवत्ता।

विपक्ष

• चिकित्सा पेशेवरों को योजना के नेटवर्क का हिस्सा होना चाहिए।

• आप अपने परिवार के डॉक्टर से रेफरल के बिना किसी विशेषज्ञ से नहीं मिल सकते।

• योजना के भुगतान से पहले आपात स्थितियों को कुछ शर्तों को पूरा करना चाहिए।

HMO अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न

एचएमओ बीमा क्या है?

एचएमओ या स्वास्थ्य रखरखाव संगठन बीमा मासिक या वार्षिक शुल्क के बदले में स्वास्थ्य बीमा प्रदान करता है। लोग जब वे डॉक्टरों और अन्य प्रदाताओं का दौरा करते हैं, जो एचएमओ के नेटवर्क का हिस्सा होते हैं, तो स्वास्थ्य बीमा के अन्य रूपों की तुलना में कम प्रीमियम का भुगतान करते हैं।

एचएमओ उदाहरण क्या हैं?

लगभग हर बड़ी बीमा कंपनी एक HMO योजना प्रदान करती है।उदाहरण के लिए, Cigna और Humana HMO के अपने संस्करण प्रदान करते हैं।Aetna भी व्यक्तियों को दो विकल्प प्रदान करता है, जिसमें Aetna HMO और Aetna Health Network Only योजना शामिल है।1 1

एचएमओ और स्वास्थ्य बीमा के बीच अंतर क्या है?

एचएमओ के तहत कवरेज आम तौर पर काफी प्रतिबंधात्मक है और बीमित पक्षों के लिए कम लागत पर आता है। दूसरी ओर, पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा, उच्च प्रीमियम, उच्च कटौती और उच्च सह-भुगतान का शुल्क लेता है। लेकिन स्वास्थ्य बीमा योजनाएं अधिक लचीली हैं। स्वास्थ्य बीमा वाले लोगों को उपचार की रूपरेखा तैयार करने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता नहीं होती है। स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए कुछ लागतों का भुगतान भी करता है।

एचएमओ के क्या लाभ हैं?

मुख्य लाभ लागत और देखभाल की गुणवत्ता हैं। स्वास्थ्य बीमा के पारंपरिक रूपों की तुलना में कम प्रीमियम से एचएमओ प्लान खरीदने वाले लोग लाभान्वित होते हैं। यह बीमित पक्षों को उन प्रदाताओं से देखभाल की उच्च गुणवत्ता प्राप्त करने की अनुमति देता है जो संगठन के साथ अनुबंधित हैं। HMOs आमतौर पर कम या कोई कटौती नहीं करते हैं और केवल अपेक्षाकृत कम सह-भुगतान करते हैं। एचएमओ प्रतिभागियों को मैमोग्राम जैसी विशेष सेवाएं प्राप्त करने के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है।

क्यों HMOs एक बुरा प्रतिष्ठा है?

एचएमओ के तहत आने वालों के लिए कई प्रतिबंध हैं, यही वजह है कि इन योजनाओं की इतनी खराब प्रतिष्ठा है। उदाहरण के लिए, एचएमओ केवल बीमित पक्षों को अपने स्वयं के नेटवर्क में व्यक्तियों को देखने की अनुमति देते हैं, जिसका अर्थ है कि वे इस समूह के बाहर किसी भी डॉक्टर या विशेषज्ञ की यात्रा की पूरी राशि के लिए जिम्मेदार हैं। इस योजना के लिए व्यक्तियों को एक निश्चित क्षेत्र में रहने की आवश्यकता हो सकती है, इसका मतलब है कि कोई व्यक्ति जो HMO के नेटवर्क से चिकित्सा सेवा प्राप्त करता है, उसे स्वयं इसके लिए भुगतान करना होगा। योजनाओं को एक प्राथमिक चिकित्सक चुनने के लिए व्यक्तियों की भी आवश्यकता होती है जो इस तरह के उपचार के रोगियों की आवश्यकता को निर्धारित करता है।

तल – रेखा

स्वास्थ्य बीमा प्रत्येक व्यक्ति के लिए एक महत्वपूर्ण विचार है। सही योजना चुनना आपकी व्यक्तिगत स्थिति पर निर्भर करता है, जिसमें आपका स्वास्थ्य, वित्त और जीवन की गुणवत्ता शामिल है। आप पारंपरिक स्वास्थ्य बीमा से चुन सकते हैं, जैसे कि पसंदीदा प्रदाता संगठन, या HMO, जिसे स्वास्थ्य रखरखाव संगठन भी कहा जाता है। HMO बीमित व्यक्तियों को कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत प्रदान करता है, लेकिन अधिक प्रतिबंधात्मक स्थितियाँ, जिसमें आप देखते हैं डॉक्टर भी शामिल हैं। सुनिश्चित करें कि आप योजना के लाभों और नुकसानों का वजन करते हैं, चाहे आप जो भी चुनें।