स्वास्थ्य बीमा: पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए भुगतान

शब्द “पूर्व-मौजूदा स्थिति” और “प्रयोगात्मक प्रक्रिया” अक्सर संयुक्त राज्य अमेरिका में रोगियों के लिए बुरी खबर है। क्योंकि, कई परिस्थितियों में, स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं को अक्सर संबंधित लागतों को कवर करने की आवश्यकता नहीं होती है।

यह लेख शब्दावली की व्याख्या करने में आपकी मदद करता है ताकि आपको उन चुनौतियों से बचने में मदद मिल सके जब आपकी स्वास्थ्य बीमा द्वारा आपकी चिकित्सा आवश्यकताओं को कवर नहीं किया जाता है।

पूर्व-मौजूदा स्थिति को परिभाषित करना

एक पूर्व-मौजूदा स्थिति एक चिकित्सा बीमारी, चोट या अन्य स्थिति है जो उस तिथि से पहले मौजूद थी जब रोगी ने स्वास्थ्य बीमा प्रदाता के साथ हस्ताक्षर किए थे। अधिकांश बीमा कंपनियां ऐसी स्थितियों की पहचान करने के लिए दो परिभाषाओं में से एक का उपयोग करती हैं।

“उद्देश्य मानक” परिभाषा के तहत, पहले से मौजूद शर्त कुछ भी है जिसके लिए रोगी को पहले से ही एक नई चिकित्सा बीमा योजना में नामांकन से पहले चिकित्सा सलाह या उपचार प्राप्त हुआ है।

व्यापक, “विवेकपूर्ण व्यक्ति” परिभाषा के तहत, एक पूर्व-मौजूदा स्थिति कुछ भी है जिसके लिए लक्षण मौजूद थे और एक विवेकपूर्ण व्यक्ति ने उपचार की मांग की होगी। पहले से मौजूद स्थितियों में कैंसर जैसी गंभीर बीमारियां शामिल हो सकती हैं; कम गंभीर स्थिति, जैसे कि टूटी हुई पैर; और यहां तक ​​कि दवाओं का सेवन।

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विशेष रूप से, गर्भावस्था एक पूर्व-मौजूदा स्थिति है जिसे पूर्व उपचार की परवाह किए बिना कवर किया जाएगा।

जबकि परिभाषाओं को समझना काफी आसान है जब आप जानते हैं कि आपकी परिस्थितियों में किसे लागू किया जाएगा, तो कवरेज के बारे में अतिरिक्त नियमों में आपके कारक के बाद यह अधिक जटिल हो जाता है। नौकरशाही के माध्यम से नेविगेट करना स्वास्थ्य बीमा पोर्टेबिलिटी और जवाबदेही अधिनियम (HIPAA) की समझ के साथ शुरू होता है, जो स्वास्थ्य देखभाल और पूर्व मौजूदा स्थितियों के संबंध में समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में नामांकित उपभोक्ताओं के लिए सीमित सुरक्षा प्रदान करता है ।

चाबी छीन लेना

• “पूर्व-मौजूदा स्थितियां” और “प्रयोगात्मक प्रक्रियाएं” आमतौर पर स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं, हालांकि अपवाद हैं।
• एक पूर्व-मौजूदा स्थिति एक चिकित्सा बीमारी या चोट के कारण होने वाली शारीरिक या मानसिक स्थिति को संदर्भित करती है जो किसी स्वास्थ्य बीमा प्रदाता के साथ हस्ताक्षर करने से पहले मौजूद थी। 
• उद्देश्य मानक और विवेकपूर्ण व्यक्ति बीमा कंपनियों द्वारा पूर्व-मौजूदा स्थितियों को परिभाषित करने के लिए उपयोग की जाने वाली दो परिभाषाएं हैं।

बीमा और पूर्व मौजूदा स्थितियों के तीन उदाहरण

नौकरियां बदलना

पहले में नौकरी बदलना शामिल है। यदि आप अपने पूर्व नियोजक स्वास्थ्य सेवा योजना के अंतर्गत आते हैं और एक नए नियोक्ता के साथ नौकरी करते हैं, तो आपके नए नियोक्ता की स्वास्थ्य बीमा योजना छह महीने की “लुक बैक” अवधि को लागू कर सकती है। उस समय के दौरान, आपके पास पहले से मौजूद स्थिति का तत्काल इलाज कराने के लिए 63 दिनों से अधिक के ब्रेक के साथ ” विश्वसनीय कवरेज ” होना चाहिए । साख कवरेज में समूह स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं, निजी स्वास्थ्य बीमा और COBRA कवरेज शामिल हैं; इसमें मेडिकेयर या मेडिकेड भी शामिल हो सकते हैं ।

विश्वसनीय कवरेज की गणना का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए किया जाता है कि क्या पहले से मौजूद स्थितियों का तत्काल उपचार उपलब्ध होगा और अगर वे तुरंत पात्र नहीं हैं तो मरीजों को कितनी देर तक इंतजार करना होगा। यदि, उदाहरण के लिए, आपने अपने पूर्व नियोक्ता के लिए 15 महीने काम किया और उसके पास निरंतर स्वास्थ्य सेवा थी और फिर तुरंत नए नियोक्ता के पास चली गई, तो आपको 15 महीने की पूर्व कवरेज के लिए क्रेडिट दिया जाएगा। पहले से मौजूद कोई भी स्थिति तत्काल उपचार के लिए पात्र होगी।

यदि, दूसरी ओर, आपने 15 महीने के लिए पूर्व नियोक्ता के लिए काम किया था, तो 11 महीने के लिए स्वास्थ्य सेवा का कवरेज किया था और फिर एक महीने के लिए इसे फिर से शुरू करने से पहले तीन महीने के लिए कवरेज को रोक दिया था, केवल कवरेज का आखिरी महीना विश्वसनीय होगा क्योंकि ब्रेक- कवरेज 63 दिनों से अधिक लंबा था। इस परिदृश्य के तहत, नए नियोक्ता का हेल्थकेयर कवरेज 11 महीने की अवधि के लिए पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए उपचार से इनकार कर सकता है।

मानसिक स्वास्थ्य, मादक द्रव्यों के सेवन, दवाओं, दंत चिकित्सा और दृष्टि: कुछ नियोक्ताओं ने स्वास्थ्य सेवा के कवरेज को पांच अतिरिक्त श्रेणियों में तोड़कर समस्या को और अधिक जटिल बना दिया है। देखभाल की प्रत्येक श्रेणी तब छह महीने की लुक-बैक अवधि के अधीन होती है। यदि आपके पास पिछले 12 महीनों में हेल्थकेयर कवरेज नहीं है, तो आपके नए नियोक्ता के हेल्थकेयर प्लान में एक साल तक के लिए पहले से मौजूद स्थितियों के लिए इलाज से इनकार कर सकते हैं। यदि आप नई योजना में नामांकन नहीं करते हैं जैसे ही आप ऐसा करने के लिए पात्र होते हैं, तो देर से नामांकन कवरेज में देरी को 18 महीने तक बढ़ा सकता है।

निजी स्वास्थ्य बीमा खरीद

दूसरे परिदृश्य में, यदि आपके पास नियोक्ता-प्रायोजित हेल्थकेयर कवरेज था और निजी हेल्थकेयर बीमा खरीदना चाहता था या चाहता था (क्योंकि आपका COBRA बाहर चला गया था, तो), HIPAA गारंटी देता है कि नया बीमाकर्ता पूर्व-मौजूदा स्थितियों को कवर करेगा, बशर्ते आपने निरंतर स्वास्थ्य सेवा की हो पिछले 18 महीनों के दौरान 63 दिनों से अधिक समय तक कवरेज नहीं हुई। (निजी बीमा पर अधिक जानकारी के लिए, खरीदना निजी स्वास्थ्य बीमा पढ़ें ।)

स्विचिंग बीमा प्रदाता

तीसरे परिदृश्य के तहत, यदि आपके पास एक बीमा योजना है जिसे आपने स्वयं खरीदा है जो आपके नियोक्ता से संबद्ध नहीं है, तो यदि आप बीमा प्रदाताओं को स्विच करना चाहते हैं, तो आपको पहले से मौजूद उपचार के लिए कवरेज खोजने में परेशानी हो सकती है। निजी बीमा आपके मेडिकल रिकॉर्ड में वापस देखने में सक्षम हो सकता है और आपको उस स्थिति को कवर करने के लिए अस्वीकार कर सकता है, भले ही उस स्थिति का इलाज किया गया हो जो आपने कई साल पहले किया था।

ध्यान रखें कि बीमाधारक एक लाभ कमाते हैं जब उनके ग्राहक बीमार नहीं होते हैं, इसलिए जोखिम भरा ग्राहक लेना उनके सर्वोत्तम वित्तीय हितों में नहीं है। इसे ध्यान में रखते हुए, यदि आप वर्तमान में एक चिकित्सा स्थिति के लिए इलाज कर रहे हैं या अतीत में एक गंभीर स्थिति थी, तो एक नया बीमाकर्ता ढूंढना एक वास्तविक चुनौती हो सकती है।

प्रायोगिक प्रक्रिया और बीमा कवरेज

स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्राप्त करने के दौरान जब आपके पास पहले से मौजूद स्थिति एक कठिन चुनौती हो सकती है, तो एक प्रयोगात्मक उपचार के लिए बीमा कंपनी को भुगतान करना कभी-कभी असंभव हो सकता है। प्रायोगिक प्रक्रियाओं को विभिन्न प्रकार की परिभाषाओं द्वारा वर्गीकृत किया जाता है।

उदाहरण के लिए, “आम तौर पर चिकित्सा समुदाय द्वारा स्वीकार नहीं किया जाता है” प्रयोगात्मक प्रक्रियाओं के संबंध में उपयोग किया जाने वाला एक सामान्य वाक्यांश है। ये खोजी उपचार अक्सर कैंसर जैसी गंभीर बीमारियों के इलाज और इलाज को विकसित करने के प्रयास का हिस्सा होते हैं। लेकिन वे अक्सर काफी महंगे होते हैं, इसलिए बीमाकर्ताओं के पास कवरेज से इनकार करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन होता है। विभिन्न स्टेम सेल उपचार प्रक्रिया के प्रकार का एक उदाहरण है जो इस श्रेणी में आ सकते हैं।

यह पता लगाने के लिए कि आपके स्वास्थ्य सेवा प्रदाता किन प्रक्रियाओं को प्रायोगिक मानते हैं, अपनी नीति की जानकारी पढ़ें। यदि आपको उन सामग्रियों का विवरण नहीं मिला है जो आपके पास हैं, तो अपने प्रदाता से संपर्क करें और कवरेज नीतियों के लिखित अवलोकन के लिए पूछें।

यदि आप एक ऐसी प्रक्रिया के लिए उपचार चाहते हैं, जिसे प्रयोगात्मक के रूप में वर्गीकृत किया गया है और इसलिए आपके बीमा प्रदाता द्वारा इसे अस्वीकार कर दिया गया है, तो आप निर्णय की अपील कर सकते हैं। यदि आप अपील खो देते हैं, तो आप मामले को अदालत में ले जा सकते हैं, हालांकि कानूनी प्रणाली अक्सर बहुत धीरे-धीरे आगे बढ़ती है, जो किसी ऐसे व्यक्ति के लिए हानिकारक हो सकती है जो गंभीर रूप से बीमार है।

तल – रेखा

पूर्व-मौजूदा स्थिति के साथ आने वाली जटिलताओं से बचने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल कवरेज को बनाए रखने के लिए सभी आवश्यक कदम उठाएं। जब आप नौकरी बदलते हैं, तो 63 दिनों से अधिक के ब्रेक से बचने के लिए तुरंत (या जैसे ही आपकी कंपनी अनुमति देती है) साइन अप करें।

यदि आप अपनी नौकरी खो देते हैं, तो अपने लाभों को जारी रखने के लिए COBRA के लिए साइन अप करें। यदि आपका COBRA कवरेज एक नया नियोक्ता खोजने से पहले समाप्त होता है, तो निजी स्वास्थ्य बीमा खरीदें। यदि अन्य सभी विफल हो जाते हैं, तो राज्य के जोखिम पूल बीमा कार्यक्रम के बारे में जानने के लिए अपने राज्य बीमा आयुक्त से संपर्क करें।

अधिक जानकारी के लिए, इंश्योरेंस टू इंश्योरेंस: हेल्थ इंश्योरेंस एंड फाइंड सिक्योर एंड अफोर्डेबल पोस्ट-वर्क हेल्थ इंश्योरेंस देखें ।