स्वास्थ्य बीमा क्या कवर नहीं करता है?

स्वास्थ्य बीमा कवरेज को नेविगेट करना एक स्मारकीय कार्य है। उपभोक्ताओं को आम तौर पर यह नहीं कहा जाता है कि कौन सी सेवाओं का प्रतिपादन किया गया है, कौन सी सेवाओं को कवर किया गया है, और वे अंततः भुगतान करने के लिए कितने जिम्मेदार होंगे। यह कोई असामान्य परिदृश्य नहीं है कि एक डॉक्टर एक सेवा का अनुरोध करता है, रोगी डॉक्टर के आदेशों का पालन करता है, बीमा केवल एक भाग या कोई भी भुगतान नहीं करता है, और रोगी को बैग और बिल पकड़े हुए छोड़ दिया जाता है।

अन्य सामान्य परिदृश्य: एक मरीज डॉक्टर को किसी विशेष परीक्षण या उपचार की कीमत पूछने के लिए कहता है, केवल यह बताया जा सकता है कि कीमत अज्ञात है। या एक योजना प्रतिभागी अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता को एक सेवा के लिए प्रथागत शुल्क मांगने के लिए कहता है – यह निर्धारित करने के लिए कि यह कितना कवर किया जाएगा – केवल यह बताया जाएगा “यह निर्भर करता है।” कोई भी स्थानीय इलेक्ट्रॉनिक्स स्टोर में नहीं जाएगा और कीमत बताए बिना एक टीवी खरीदेगा, लेकिन चिकित्सा देखभाल में, यह मूल रूप से रोगियों को क्या करने की उम्मीद है।

निष्पक्ष होने के लिए, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों, जिसे परंपरागत रूप से स्वास्थ्य देखभाल के द्वारपाल के रूप में जाना जाता है, ने इसे मान्यता दी है और हाल के वर्षों में पारदर्शिता में सुधार करने की कोशिश की है।  इन प्रयासों के बावजूद, स्वास्थ्य बीमा कवरेज से जुड़े कई नुकसान हैं। अधिक शिक्षित हेल्थकेयर उपभोक्ता के लिए इनसे कैसे नेविगेट करें, यह सीखना चाहिए। यहां ऐसी सेवाएं हैं जो अधिकांश बीमाकर्ता अस्वीकार करते हैं और एक नज़र डालते हैं कि आप उन चीजों को कैसे कवर कर सकते हैं जिन्हें शुरू में अस्वीकार किया जा सकता है।

चाबी छीन लेना

• स्वास्थ्य बीमा में आमतौर पर ज्यादातर डॉक्टर और अस्पताल के दौरे, दवाओं, स्वास्थ्य देखभाल और चिकित्सा उपकरणों को शामिल किया जाता है।
• अधिकांश स्वास्थ्य बीमा ऐच्छिक या कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं, सौंदर्य उपचार, ऑफ-लेबल ड्रग उपयोग या ब्रांड-नई तकनीकों को कवर नहीं करेंगे।
• यदि स्वास्थ्य कवरेज से इनकार किया जाता है, तो पॉलिसीधारक अपवाद या भत्ते के लिए किसी व्यक्ति की स्थिति और पूर्वानुमान के आधार पर अपील कर सकते हैं।

मेडिकेयर: द रोडमैप

मेडिकेयर उपभोक्ताओं के लिए कवर किए गए लाभों में सबसे अधिक अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। मेडिकेयर प्रणाली मुख्य रूप से अमेरिका के नागरिकों की उम्र 65 और उससे अधिक उम्र के लिए संघ द्वारा संचालित स्वास्थ्य बीमा प्रणाली है। सामान्य तौर पर, सभी स्वास्थ्य बीमा लाभ डिजाइन का आधार मेडिकेयर सिस्टम है। मेडिकेयर प्राप्तकर्ताओं को दिए गए उन लाभों के बाद कई वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं बुनियादी लाभ प्रदान करती हैं।

बीमारी के बजाय स्वास्थ्य और कल्याण पर ध्यान केंद्रित किया गया है;वार्षिक शारीरिक परीक्षा पूरी तरह से मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं की जाती है और गंभीर बीमारियों के इलाज के लिए भी आमतौर परसह-भुगतान या सिक्का भुगतान की आवश्यकता होती है।2  वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा के लिए मूल योजना का डिज़ाइन निर्धारित होने के बाद, योजना के प्रायोजक की आवश्यकताओं के आधार पर अन्य लाभ जोड़े जाते हैं – उदाहरण के लिए, एक नियोक्ता।

करने के लिएवेबसाइट ।मेडिकेयर एक “शुरुआती दत्तक प्रणाली” नहीं है;इसलिए, अधिकांश नई तकनीकों को आमतौर पर कवर नहीं किया जाता है – या अन्य, अधिक समय-परीक्षण वाली प्रौद्योगिकियों के रूप में मजबूती से कवर नहीं किया जाता है।एक उदाहरण है, कार्डिएक प्रक्रियाओं में नंगे-धातु स्टेंट बनाम बनाम पारंपरिक धातु वाले सिरेमिक हिप रिप्लेसमेंट बनाम ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट।संभावित प्रक्रियाओं के लिए कवरेज प्राप्त करना बहुत आसान है बजाय इसके कि संभावित रूप से “परीक्षण प्रक्रियाओं” के रूप में समझा जा सके।इसी तरह, कवर किए गए लैब परीक्षण अक्सर नवीनतम तकनीक में पिछड़ रहे हैं;एक उदाहरण ThinPrep पैप परीक्षण है।

सेवाएं आमतौर पर कवर नहीं की जाती हैं

हालांकि प्रायोजक की जरूरतों के आधार पर, और राज्य के नियमों (प्रत्येक राज्य का अपना बीमा आयुक्त) के आधार पर, प्रत्येक लाभ योजना अलग है, ऐसी सेवाएं हैं जो आमतौर पर अधिकांश स्वास्थ्य बीमा योजनाओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं।

कॉस्मेटिक प्रक्रियाएं

कई सेवाएं जो किसी की बाहरी उपस्थिति में सुधार करती हैं, जैसे कि प्लास्टिक सर्जरी और कुछ त्वचा संबंधी प्रक्रियाएं, अक्सर विशिष्ट योजनाओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं।दिलचस्प है, क्योंकि उपभोक्ता इन प्रक्रियाओं के लिए चुनाव करते हैं, उनके लिए बहुत मूल्य पारदर्शिता है।एक उपभोक्ता जो लेज़र हेयर रिमूव करना चाहता है, किसी भी नंबर पर कॉल कर सकता है और हर एक तुरंत एक कीमत उद्धृत करने में सक्षम होगा।

प्रजनन उपचार

इन लागतों को आमतौर परस्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाता है, हालांकि स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को बांझपन का निदान करने के लिए आवश्यक सभी परीक्षण के लिए भुगतान करना आवश्यक है।हालांकि, यह उन उपचार क्षेत्रों में से एक है जो राज्यों के बीच भिन्न हैं।

ऑफ-लेबल नुस्खे

प्रिस्क्रिप्शन दवाओं का परीक्षण और विशिष्ट विकारों के लिए अनुमोदित किया जाता है, जैसे कि ऑटोइम्यून रोग।समय पर, इन दवाओं को “लेबल” पर सूचीबद्ध नहीं होने वाले विकारों के लिए निर्धारित किया जा सकता है।कुछ मामलों में, बीमा कंपनी इन ऑफ-लेबल उपयोगों के लिए भुगतान को अस्वीकार कर सकती है।।

उत्पादों या सेवाओं में नई तकनीक

इन लागतों को कवर करना अक्सर धीरे-धीरे होता है, खासकर अगर तकनीक बढ़ी हुई लागतों के लिए अतिरिक्त लाभ का प्रदर्शन नहीं करती है।चिकित्सा कंपनियों को यह साबित करने का काम सौंपा जाता है कि एक नई दवा, उत्पाद या परीक्षण उपभोक्ता को एक औसत दर्जे का लाभ प्रदान करता है जैसे कि लागत मृत्यु दर या रुग्णता दर में सुधार करेगी (मूल रूप से, जीवन को बचाएगी या बीमार स्वास्थ्य को कम करेगी)।चूंकि मेडिकेयर नई तकनीक का शुरुआती अपनाने वाला नहीं है, इसलिए अन्य बीमा योजनाएं आमतौर पर सूट का पालन करती हैं और कवर किए गए लाभों में इसे शामिल करने से पहले अधिक डेटा की प्रतीक्षा करती हैं।

क्या है आपका सहारा?

हालाँकि ऐसी सेवाएँ नहीं हैं जो आमतौर पर कवर नहीं की जाती हैं, फिर भी “विशेष मामले” हैं जिनमें बीमा कंपनियां अपवाद बनाती हैं और इन सेवाओं को कवर करती हैं। हालांकि, कई उदाहरणों में जहां सेवाओं को कवर नहीं किया जाता है, ऐसे कई अन्य कोर्स हैं जो उपभोक्ता ले सकते हैं।

नई तकनीक के लिए कवरेज प्राप्त करें

ऐसे मामलों में जहां एक नई तकनीक पुरानी तकनीक बनाम अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है, उपभोक्ता बीमा कंपनी को भुगतान करने के लिए कई चीजें आजमाते हैं। कई बीमा कंपनियों को डॉक्टरों को “साबित” करने की आवश्यकता होती है कि क्यों महंगा प्रक्रिया या उत्पाद अधिक फायदेमंद है। इसके अतिरिक्त, एक बीमा कंपनी एक प्रक्रिया के लिए एक विशिष्ट राशि का भुगतान कर सकती है और रोगी नई तकनीक को प्राप्त करने के लिए अंतर का भुगतान कर सकता है – दूसरे शब्दों में, आंशिक कवरेज उपलब्ध है। इस प्रक्रिया में पहला कदम बीमा कंपनी के साथ कवरेज पर चर्चा करना है, यह निर्धारित करना है कि क्या कवर किया जाएगा, और कुल लागत के लिए चिकित्सक के साथ एक समझौता करना होगा और आपके द्वारा भुगतान किए जाने की आवश्यकता होगी।

नई दवाओं के लिए कवरेज प्राप्त करें

बाजार में पेश की गई कई नई दवाएं या सेवाएं अतिरिक्त लाभ या उपयोग का परीक्षण करने के लिए परीक्षण से गुजरती हैं।उपभोक्ता परीक्षण के एक भाग के रूप में परीक्षण और सेवा या उत्पाद प्राप्त करने की कोशिश कर सकते हैं।हालांकि, हालांकि प्रत्येक परीक्षण को अलग तरीके से डिज़ाइन किया गया है, कई प्रतिभागियों का एक समूह है जो एक “प्लेसिबो” प्राप्त करते हैं, एक नकली उपचार, इसलिए आपको दवा या सेवा की गारंटी नहीं दी जाती है।आपका चिकित्सक आपको किसी भी परीक्षण के बारे में जानने में मदद करने में सक्षम होना चाहिए क्योंकि खाद्य और औषधि प्रशासन (एफडीए) को दवा परीक्षणों की सूची की आवश्यकता होती है।।

एक बीमा योजना सवार खरीदें

स्वास्थ्य बीमा कंपनियां बीमाकृत व्यक्तियों को एक विशिष्ट कवर किए गए लाभ के लिए राइडर, एक अतिरिक्त पॉलिसी सुविधा खरीदने के लिए विकल्प प्रदान करती हैं। हालांकि, ये सवार महंगा हो सकता है और सभी उपचारों के लिए खरीद के लिए उपलब्ध नहीं हो सकता है।

एक इनकार अपील

कवर किए गए व्यक्ति बीमा कंपनी द्वारा इनकार कर सकते हैं।प्रत्येक बीमा कंपनी को एक बीमाकृत व्यक्ति को अपील करने के लिए आवश्यक प्रक्रिया प्रदान करनी होती है।इसके अलावा, अगर अपील प्रक्रिया एक और इनकार में परिणाम देती है, तो बीमित उपभोक्ता मामले की समीक्षा के लिए राज्य बीमा आयुक्त के पास अपील कर सकता है।प्रक्रिया कुछ हद तक लंबी हो सकती है लेकिन अक्सर बीमित व्यक्ति की लागत के बिना होती है।

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प्रबंधित देखभाल योजनाओं में इन-नेटवर्क बनाम आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के उपयोग से संबंधित नियम हैं जिनका पालन करना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि सेवाएं कवर की गई हैं।

अन्य बीमा नुकसान

कुछ डॉक्टरों के कार्यालय उपभोक्ताओं को कवरेज निर्धारित करने के लिए बीमा भूलभुलैया के माध्यम से नेविगेट करने में मदद करेंगे। हालांकि, उपभोक्ता के रूप में, यह सुनिश्चित करने के लिए बीमा कंपनी के साथ सीधे बात करना हमेशा बुद्धिमान होता है कि एक प्रक्रिया को कवर किया गया है। निराशा की बात है कि बीमा कंपनियां कभी-कभी किसी बीमित सदस्य के साथ बात करने के लिए कम हो जाती हैं और केवल एक चिकित्सक के कार्यालय से बात करती हैं। लेकिन दृढ़ता आम तौर पर बंद का भुगतान करती है।

बीमा कवरेज के कई अन्य नुकसान हैं जिनसे उपभोक्ताओं को अवगत होने की आवश्यकता है। कुछ सबसे आम हैं:

• पूर्व-अनुमोदन: कई बीमा योजनाओं को कुछ स्वास्थ्य सेवाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन या पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, जैसे कि सर्जरी या अस्पताल में रहना। प्राधिकरण प्राप्त करने के लिए देखभाल प्राप्त करने से पहले आपको या आपके डॉक्टर को बीमाकर्ता से संपर्क करना चाहिए; यदि आप नहीं करते हैं, तो सेवा आपके बीमा द्वारा कवर नहीं की जा सकती है।
• इन-नेटवर्क बनाम आउट-ऑफ-नेटवर्क: कई बीमा योजनाएं, जैसे स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ), इन-नेटवर्क डॉक्टरों और सुविधाओं के साथ डिज़ाइन की गई हैं।इन-नेटवर्क प्रदाताओं के पास अक्सर विभिन्न सेवाओं के लिए सहमत मूल्य का भुगतान करने के लिए बीमा कंपनी के साथ अनुबंध होता है।यह सुनिश्चित करना भी महत्वपूर्ण है कि एक प्रक्रिया के लिए सभी घटक शामिल हैं।उदाहरण के लिए, जांचें कि न केवल एक सर्जन और अस्पताल में नेटवर्क है, बल्कि एनेस्थिसियोलॉजिस्ट भी है।और सुनिश्चित करें कि परीक्षण इन-नेटवर्क या पसंदीदा लैब में भेजे गए हैं।
• प्रिस्क्रिप्शन दवा की लागत: प्रिस्क्रिप्शन दवाओं की लागत और कवरेज अलग-अलग होती है, जो एक योजना के सूत्र पर निर्भर करती है। आमतौर पर स्वास्थ्य बीमाकर्ता की वेबसाइट पर मिलने वाली फॉर्मूलरी, उनके टियर स्टेटस के जरिए सस्ती दवाओं का ब्योरा देती है। इसके अलावा, कुछ विशेष दवाएं, जैसे कि इंजेक्शन योग्य दवाएं, बीमा कंपनी को उनके लिए भुगतान करने से पहले अतिरिक्त पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता हो सकती है।

तल – रेखा

स्वास्थ्य बीमा के दिशानिर्देशों के भीतर समझना और काम करना जटिल है। कई कंपनियां सुरक्षित वेबसाइटों पर बड़ी मात्रा में जानकारी तक पहुंच प्रदान करती हैं। यह जानकारी सदस्यों को एक डॉक्टर या सुविधा का चयन करने में मदद कर सकती है, दवा फॉर्मुलरी की समीक्षा कर सकती है और अन्य महत्वपूर्ण जानकारी सीख सकती है। लेकिन यह समझने के लिए कि एक कवर किया गया लाभ क्या है, बीमा प्रतिनिधि के साथ लाइव चर्चा करना कार्रवाई का सबसे अच्छा कोर्स है। चूंकि स्वास्थ्य देखभाल की लागत के उच्च प्रतिशत को बीमा योजना के सदस्यों को धकेला जा रहा है, इसलिए अधिक से अधिक “खरीदारी” का निर्णय भी सदस्यों द्वारा किया जाना चाहिए।